Hinweise zur Leistungsplanung / Budgetverhandlung für 2016


Bildschirmansicht

Schnellnavigation im Dokument


Inhalt

(Stand: 12.11.2015)

Hinweise_Leistungsplanung_Budgetverhandlung_2016_20151112
Download PDF-Datei Hinweise_Leistungsplanung_Budgetverhandlung_2016_20151112.pdf (274,24 kB) Download-Hilfe?
Falls Sie Probleme beim Download haben sollten, melden Sie sich bitte unter +49(0)2241/9382-38.
Weitere Informationen zu Downloads stehen im Hilfebereich zur Verfügung.
 

1. Änderungen der Prozedurenklassifikation (OPS)

1.1. Neue oder geänderte Kodes im OPS Version 2015

1.1.1. Verschluss abdominaler Hernien mit allogenem oder xenogenem Material (Stand 16.10.2015)

1.1.2. Art des verwendeten Knochenersatz- und Osteosynthesematerials: Resorbierbares Material (Stand: 16.10.2015)

1.2. Neue oder geänderte Kodes im OPS Version 2016

1.2.1. Trisektorektomie der Leber (Stand: 12.11.2016)

1.2.2. Anoproktoplastik (Stand 12.11.2016)

1.2.3. Parakorporale pulsatile Membranpumpe mit integrierter Gegenpulsation zur Kreislaufunterstützung (Stand 12.11.2016)

2. Änderungen der Diagnosenklassifikation (ICD)

2.1. Neue oder geänderte Kodes in der ICD-10-GM Version 2015

2.1.1. Traumatische Muskelischämie (Stand: 16.10.2015)

2.2. Neue oder geänderte Kodes in der ICD-10-GM Version 2016

2.2.1. Venöse Insuffizienz mit Ulzeration (Stand: 12.11.2015)

2.2.2. Knochenfraktur nach Einsetzen eines orthopädischen Implantates, einer Gelenkprothese oder einer Knochenplatte (Stand: 12.11.2015)

3. Änderungen der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR)

3.1. Änderungen der Deutschen Kodierrichtlinien Version 2016

3.1.1. Unerwünschte Nebenwirkungen von Arzneimitteln (bei Einnahme gemäß Verordnung) (Stand: 16.10.2015)

4. Zusatzentgelte

4.1. Neue Zusatzentgelte (Stand: 16.10.2015)

4.2. Differenzierung von Zusatzentgelten (Stand: 16.10.2015)

4.3. Änderung von unbewerteten in bewertete Zusatzentgelte (Stand:12.11.2015)

4.4. Änderung von bewertete in unbewertete Zusatzentgelte (Stand:16.10.2015)

4.5. Änderung von bewerteten Zusatzentgelten (Stand: 16.10.2015)

4.6. Änderung von Zusatzentgelt-definierenden ICD-10-Kodes (Stand: 16.10.2015)

4.7 Differenzierung von Zusatzentgelt-definierenden OPS-Kodes (Stand: 16.10.2015)

4.8 Bewertung des Zusatzentgeltes ZE2015-41 Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems (Stand: 16.10.2015)

4.9 Definition des Zusatzentgeltes ZE10 Künstlicher Blasenschließmuskel (Stand: 16.10.2015)

 

Hinweise zur Leistungsplanung/Budgetverhandlung für das Jahr 2016 in Zusammenhang mit den Definitionshandbüchern der G-DRG-Versionen 2014/2016 und 2015/2016 bzw. den darauf beruhenden Groupern

Die G-DRG-Version 2014/2016 dient der Verarbeitung von Daten aus dem Jahr 2014 (beruhend auf den Katalogen ICD-10-GM Version 2014 und OPS Version 2014) mit dem im Jahr 2016 zur Abrechnung verwendeten Grouperalgorithmus. Dies ist insbesondere für die Leistungsplanung bzw. Budgetverhandlung von Bedeutung. Allerdings ist die unkritische Übernahme der Gruppierungsergebnisse der G-DRG-Version 2014/2016 für die Daten aus 2014 nicht in jedem Fall zielführend.

Verantwortlich dafür können Änderungen des Grouperalgorithmus, der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR), der ICD-/OPS-Kataloge oder der Abrechnungsbestimmungen sein. Hier ist zu unterscheiden zwischen Parametern, die im Datenjahr noch nicht erfasst werden konnten (z. B. für 2016 neu eingeführte OPS-Kodes) und Parametern, die im Datenjahr noch nicht gruppierungsrelevant waren und daher möglicherweise unvollständig oder fehlerhaft erfasst worden sind.

Entsprechend dient die G-DRG-Version 2015/2016 der Verarbeitung von Daten aus 2015 (beruhend auf den Katalogen ICD-10-GM Version 2015 und OPS Version 2015) mit dem im Jahr 2016 zur Abrechnung verwendeten Grouperalgorithmus. Auch die Gruppierungsergebnisse der G-DRG-Version 2015/2016 für die Daten aus 2015 sollten aus den o. g. Gründen kritisch gewürdigt werden.

Insbesondere sollten die folgenden Punkte bedacht werden:

(Diese Liste erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit und wird bei Bedarf ergänzt. Bitte beachten Sie die Aktualisierungsstände der einzelnen Hinweise. Nicht aus allen genannten Punkten muss sich zwingend ein Handlungsbedarf ergeben.)

1. Änderungen der Prozedurenklassifikation (OPS)
1.1. Neue oder geänderte Kodes im OPS Version 2015
1.1.1. Verschluss abdominaler Hernien mit allogenem oder xenogenem Material (Stand 16.10.2015)

Der Kodebereich 5-53 Verschluss abdominaler Hernien des OPS wurde für die Version 2015 grundlegend überarbeitet. Dabei wurden unter anderem verschiedene OPS-Kodes für den Einsatz von alloplastischem Material beim Verschluss abdominaler Hernien um allogenes oder xenogenes Material erweitert. Sofern Verfahren mit der Verwendung von allogenem oder xenogenem Material bisher nicht mit dem Kode für die Verwendung von alloplastischen Material sondern mit einem Kode für „sonstiger Verschluss“ kodiert wurden ist zu beachten, dass in Einzelfällen gemäß G-DRG Version 2015/2016 und 2016 − insbesondere in der MDC 06 Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane − eine andere Eingruppierung resultieren kann, als eine Analyse auf Basis der Daten aus 2014 vermuten lässt. Dies gilt vor allem für den Verschluss einer Narbenhernie (5-536) und den Verschluss kongenitaler Bauchwanddefekte (5-537).

1.1.2. Art des verwendeten Knochenersatz- und Osteosynthesematerials: Resorbierbares Material (Stand: 16.10.2015)

Für die Verwendung von resorbierbarem Osteosynthesematerial standen im OPS in den Kodebereichen 5-786 Osteosyntheseverfahren und 5-79 Reposition von Fraktur und Luxation bisher spezifische, nach Lokalisation differenzierte Kodes zur Verfügung. Diese Kodes enthielten allerdings keine Informationen über die Art der verwendeten Implantate (z. B. Schraube oder Platte). Für den OPS Version 2015 wurden diese Prozeduren für die Verwendung von resorbierbarem Material gestrichen. Für die Verwendung von resorbierbarem Osteosynthesematerial wurde ein eigenständiger Zusatzkode 5-931.1  Art des verwendeten Knochenersatz- und Osteosynthesematerials: resorbierbares Material etabliert, der die jeweiligen verfahrensspezifischen Kodes ersetzt und zusätzlich zu den Prozeduren, die das spezifische Verfahren sowie Lokalisation und Art des Implantats (z. B. 5-791.05 Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Schaftbereich eines langen Röhrenknochens: Durch Schraube: Radiusschaft) wiedergeben, angegeben wird. In der G-DRG-Version 2014/2016 wiesen die Kodes für die Verwendung von resorbierbarem Material vielerorts schon dieselbe Gruppierungsrelevanz in der MDC 08  Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe auf, wie die OPS-Kodes für die Arten von Implantaten, die typischerweise als resorbierbares Material zur Verfügung stehen (z. B. Schraube). Zudem ließen die Daten der Kalkulationskrankenhäuser aus 2014 erkennen, dass vielfach schon eine Doppelkodierung in dem Sinne vorgenommen wurde, dass zusätzlich zu dem Kode für das resorbierbare Material schon die Art des Implantates spezifisch verschlüsselt wurde.

Es ist jedoch zu beachten, dass bei Fällen, bei denen eine Osteosynthese durch resorbierbares Material nach OPS-Version 2015 verschlüsselt wurde, in Einzelfällen eine andere Eingruppierung gemäß G-DRG-Version 2015/2016 und 2016 erfolgen kann, als eine Analyse auf Basis von Daten der Jahre 2014 vermuten lässt.

1.2. Neue oder geänderte Kodes im OPS Version 2016
1.2.1. Trisektorektomie der Leber (Stand: 12.11.2016)

In den OPS Version 2015 wurde der Kode 5-502.6 Anatomische (typische) Leberresektion: Trisektorektomie [Resektion der Segmente 1 und 4 bis 8] neu aufgenommen. In den G-DRG Versionen 2015/2016 und 2016 führt diese Leistung – soweit keine weitere Prozedur vorliegt – in der MDC 07 Krankheiten und Störungen an hepatobiliärem System und Pankreas in die DRG H01A Eingriffe an Pankreas und Leber und portosystemische Shuntoperationen mit großem Eingriff oder Strahlentherapie, mit komplexem Eingriff [….]. In der G-DRG Version 2014/2016 ist die Eingruppierung abhängig davon, wie diese Leistung in 2014 verschlüsselt wurde. Wenn bisher für die Kodierung der unspezifische Kode 5-502.x Anatomische (typische) Leberresektion: Sonstige verwendet wurde, erfolgte die Zuordnung zu einer DRG der Basis-DRG H09 Eingriffe an Pankreas und Leber und portosystemische Shuntoperationen. Wurde dies beispielsweise bisher schon als So genannte Trisegmentektomie [Resektion der Segmente 4 bis 8] (5-502.3) kodiert, wurden die betroffenen Fälle schon der DRG H01A zugeordnet.

Es ist somit zu beachten, dass gemäß den G-DRG Versionen 2015/2016 und 2016 gegebenenfalls mehr Fälle der DRG H01A zugeordnet werden, als eine Analyse auf Basis von Daten aus 2014 vermuten lässt.

1.2.2. Anoproktoplastik (Stand 12.11.2016)

Der Kodebereich 5-496.6 Anoproktoplastik des OPS Version 2015 wurde für die Version 2016 gestrichen. Diese Kodes wurden in den G-DRG Versionen 2014/2016 und 2015/2016 in der MDC 06 Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane in der Basis-DRG G11 Pyloromyotomie oder Anoproktoplastik und Rekonstruktion von Anus und Sphinkter abgebildet. Wird dieses Verfahren zur Rekonstruktion einer Analatresie angewendet, so ist gemäß OPS ein Kode aus dem Bereich 5-495 Primäre plastische Rekonstruktion bei anorektalen Anomalien anzugeben. Wurde dieses Verfahren beispielsweise zur Behandlung von Analfisteln eingesetzt, ist zu bedenken, dass hierfür im OPS mit dem Kodebereich 5-491  Operative Behandlung von Analfisteln ein eigenes Kapitel für die Verschlüsselung zur Verfügung steht. Kodes aus 5-491 werden in 2016 im Gegensatz zu den Prozeduren für Anoproktoplastik in der MDC 06 in der Basis-DRG G26 Andere Eingriffe am Anus abgebildet.

Somit muss bedacht werden, dass aufgrund der Streichung des Kodebereiches 5-496.6 bestimmte Verfahren ab 2016 mit dem OPS anders kodiert werden müssen und deshalb gemäß G-DRG Version 2016 weniger Fälle der Basis-DRG G11 zugeordnet werden könnten, als eine Analyse auf Basis von Daten aus 2014 und 2015 vermuten lässt.

1.2.3. Parakorporale pulsatile Membranpumpe mit integrierter Gegenpulsation zur Kreislaufunterstützung (Stand 12.11.2016)

In der OPS Version 2016 wurde der Kodebereich 8-839 Andere therapeutische Katheterisierung und Kanüleneinlage in Herz und Blutgefäße um Verfahren zur Endovaskulären Implantation, Wechsel oder Entfernung einer parakorporalen pulsatilen Membranpumpe mit integrierter Gegenpulsation zur Kreislaufunterstützung (8-839.b) erweitert. Soweit diese Fälle in den Jahren 2014 und 2015 mit dem OPS-Kode 8-839.x A ndere therapeutische Katheterisierung und Kanüleneinlage in Herz und Blutgefäße: Sonstige verschlüsselt wurden, war diese Leistung nicht relevant für die Zuordnung zu einer DRG. Für die G-DRG Version 2016 wurde der Kodebereich 8-839.b dem Kodebereich 8-839.a Endovaskuläre Implantation oder Entfernung einer extrakorporalen Zentrifugalpumpe zur Kreislaufunterstützung gleichgestellt und damit in verschiedenen DRGs der MDC 05 und in der MDC 23 gruppierungsrelevant. Damit kann ein Teil dieser Fälle sich in der G-DRG Version 2016 innerhalb der MDC 05 und MDC 23 anders darstellen, als anhand der Daten der Jahre 2014 und 2015 erwartet wird.

2. Änderungen der Diagnosenklassifikation (ICD)
2.1. Neue oder geänderte Kodes in der ICD-10-GM Version 2015
2.1.1. Traumatische Muskelischämie (Stand: 16.10.2015)

Die Diagnose T79.6 Traumatische Muskelischämie (Inkl.: Kompartmentsyndrom) war in der Funktion Polytrauma gemäß G-DRG-Version 2014/2016 lokalisationsunabhängig gruppierungsrelevant. Für die ICD-10-GM Version 2015 wurde dieser Kode nach Lokalisation differenziert:

T79.60     […] der oberen Extremität

T79.61     […] des Oberschenkels und der Hüfte

T79.62     […] des Unterschenkels

T79.63     […] des Fußes

T79.68     […] sonstiger Lokalisation

T79.69     […] nicht näher bezeichneter Lokalisation

Ab 2015 ist somit eine lokalisationsabhängige Berücksichtigung der Diagnosen für traumatische Muskelischämie in der Funktion Polytrauma möglich. In wenigen Fällen können daher Konstellationen, die gemäß den G-DRG-Versionen 2014/2016 als Polytrauma gewertet wurden in der G-DRG-Version 2015/2016 und 2016 nicht mehr als Polytrauma eingruppiert werden und umgekehrt.

2.2. Neue oder geänderte Kodes in der ICD-10-GM Version 2016
2.2.1. Venöse Insuffizienz mit Ulzeration (Stand: 12.11.2015)

In der ICD-10-GM Version 2016 wurde der Kode I87.2 Venöse Insuffizienz (chronisch) (peripher) nach dem Vorliegen von Ulzerationen differenziert:

I87.20       […] ohne Ulzeration

I87.21       […] mit Ulzeration

Die Verschlüsselung eines Ulcus cruris erfolgte zum Teil auch mit dem Kode L97 Ulcus cruris, anderenorts nicht klassifiziert. Gemäß dem alphabetischen Verzeichnis war die venöse Insuffizienz der Beine mit Ulzeration jedoch bisher schon mit I87.2 zu kodieren. Wenn in 2014 und 2015 bei stationärer Aufnahme wegen venöser Insuffizienz der Beine mit Ulzeration nicht der Kode I87.2 sondern L97 als Hauptdiagnose verschlüsselt wurde, ist zu bedenken, dass die gemäß G-DRG Version 2014/2016 und 2015/2016 der MDC 09 Krankheiten und Störungen an Haut, Unterhaut und Mamma zugeordneten Fälle bei Kodierung gemäß ICD-10-GM Version 2016 in eine DRG der MDC 05 Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems eingruppiert werden. Zusätzlich ist zu bedenken, dass der Kode L97 – im Gegensatz zu I87.2 – in bestimmten Basis-DRGs wie beispielsweise der Basis-DRG J11 Andere Eingriffe an Haut, Unterhaut und Mamma der MDC 09 auch als Nebendiagnose gruppierungsrelevant ist und demzufolge gemäß G-DRG Version 2016 ggf. innerhalb dieser Basis-DRGs weniger Fälle höher bewerteten DRGs zugeordnet werden können, als eine Analyse auf Basis von Daten aus 2014 und 2015 vermuten lässt.

2.2.2. Knochenfraktur nach Einsetzen eines orthopädischen Implantates, einer Gelenkprothese oder einer Knochenplatte (Stand: 12.11.2015)

Die Anwendung der Diagnose M96.6 Knochenfraktur nach Einsetzen eines orthopädischen Implantates, einer Gelenkprothese oder einer Knochenplatte wird in der ICD-10-GM Version 2016 durch einen Hinweis näher erläutert:

„Diese Schlüsselnummer ist nur bei einer beim Einsetzen eines orthopädischen Implantates, einer Gelenkprothese oder einer Knochenplatte aufgetretenen Fraktur anzugeben.“

Zusätzlich wurden bei Schlüsselnummern für Frakturen wie z.B. S72.- Fraktur des Femurs folgende Hinweise ergänzt:

„Benutze die zusätzliche Schlüsselnummer M96.6, um anzugeben, dass die Fraktur beim Einsetzen eines orthopädischen Implantates, einer Gelenkprothese oder einer Knochenplatte aufgetreten ist.“

„Benutze eine zusätzliche Schlüsselnummer aus Z96.6-, um anzugeben, dass es sich um eine Fraktur bei einem bereits vorhandenen orthopädischen Gelenkimplantat handelt.“

Es ist in 2016 somit nicht mehr möglich eine Fraktur bei bestehendem Implantat, die nicht während eines Eingriffs sondern erst nach dem Eingriff auftritt, mit dem Kode M96.6 zu verschlüsseln.

Der Kode M96.6 ist insbesondere in der MDC 08 Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe in anderen DRGs gruppierungsrelevant, als die spezifischen, nach Lokalisation differenzierten Diagnosen für Frakturen.

Aufgrund der inhaltlichen Definition des Kodes M96.6 und der Hinweise im Bereich der spezifischen Frakturdiagnosen ist zu beachten, dass bei Kodierung einer periprothetischen Fraktur oder einer Fraktur beim Einsetzen eines orthopädischen Implantates gemäß ICD-10-GM Version 2016 eine andere Eingruppierung in der MDC 08 resultieren kann, als eine Analyse auf Basis von Daten aus 2014 und 2015 vermuten lässt.

3. Änderungen der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR)
3.1. Änderungen der Deutschen Kodierrichtlinien Version 2016
3.1.1. Unerwünschte Nebenwirkungen von Arzneimitteln (bei Einnahme gemäß Verordnung) (Stand: 16.10.2015)

Die Verschlüsselung von unerwünschten Nebenwirkungen indikationsgerechter Arzneimittel bei Einnahme gemäß Verordnung ist für 2014 und 2015 in DKR 1917 folgendermaßen geregelt:

„[ …] ein oder mehrere Kodes für den krankhaften Zustand, in dem sich die Nebenwirkungen manifestieren, optional ergänzt durch

Y57.9! Komplikationen durch Arzneimittel oder Drogen [ …]“

Zu Unsicherheiten hat in der Vergangenheit häufig die Festlegung der Hauptdiagnose bei stationärer Aufnahme wegen einer Blutung unter Einnahme von Antikoagulanzien geführt. Dies wurde für 2016 durch Ergänzung der DKR 1917 klargestellt:

„[ …] Erfolgt die stationäre Aufnahme wegen einer Blutung unter Einnahme von Antikoagulanzien, ist der Kode für das konkrete Blutungsereignis als Hauptdiagnose (entsprechend DKR D002 Hauptdiagnose (Seite 4)) anzugeben. Die Kodes für die hämorrhagische Diathese durch Antikoagulanzien sind als Nebendiagnose zu verschlüsseln, optional ergänzt durch

Y57.9! Komplikationen durch Arzneimittel oder Drogen.

Soweit in 2014 und 2015 bei stationärer Aufnahme wegen einer Blutung unter Einnahme von Antikoagulanzien nicht das konkrete Blutungsereignis sondern beispielsweise die Diagnose D68.30 Hämorrhagische Diathese durch Antikoagulanzien (ICD-10-GM Version 2014) oder D68.33 Hämorrhagische Diathese durch Cumarine (Vitamin-K-Antagonisten) (ICD-10-GM Version 2015) als Hauptdiagnose verschlüsselt wurde ist zu beachten, dass bei Kodierung gemäß DKR 1917 Version 2016 typischerweise nicht mehr eine Zuordnung in die MDC 16 Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des Immunsystems sondern, in Abhängigkeit von der Lokalisation der Blutung, in eine entsprechende organbezogene MDC erfolgt.

4. Zusatzentgelte
4.1. Neue Zusatzentgelte (Stand: 16.10.2015)

In der Fallpauschalenvereinbarung 2016 (FPV 2016) werden in den Anlagen nachfolgende Leistungen aufgeführt, die im Jahr 2016 neu über Zusatzentgelte vergütet werden:

ZE2016-111 Gabe von Nab-Paclitaxel, parenteral

ZE2016-112 Gabe von Abirateronacetat, oral

ZE2016-113 Gabe von Cabazitaxel, parenteral

ZE2016-114 Gabe von Ipilimumab, parenteral

ZE2016-115 Molekulares Monitoring der Resttumorlast [MRD]: Molekulargenetische Identifikation und Herstellung von patientenspezifischen Markern

ZE2016-116 Molekulares Monitoring der Resttumorlast [MRD]: Patientenspezifische molekulargenetische Quantifizierung

ZE2016-117 Chemosaturations-Therapie mittels perkutaner Leberperfusion

 

Ein Teil dieser Leistungen ist über OPS-Kodes definiert, die in den Daten des Jahres 2014 oder 2015 noch nicht oder nicht in der erforderlichen Differenzierung vorliegen. Für die Leistungsplanung 2016 müssen somit ggf. über die per OPS verschlüsselten Prozeduren hinausgehende Informationen herangezogen werden.

4.2. Differenzierung von Zusatzentgelten (Stand: 16.10.2015)

In der OPS-Version 2016 wird die Gabe von Tocilizumab nach Applikationsart differenziert. Die in der Fallpauschalenvereinbarung von 2015 als bewertetes Zusatzentgelt gelistete Leistung wird für das Jahr 2016 differenziert entweder über ein entsprechendes bewertetes oder ein unbewertetes Zusatzentgelt vergütet.

 

  FPV 2015 (Anlage 2 und 5)

FPV 2016 (Anlage 2 und 5)

FPV 2016 (Anlage 4 und 6)

ZE129 Gabe von Tocilizumab , parenteral

ZE157 Gabe von Tocilizumab , intravenös

ZE2016-110 Gabe von Tocilizumab , subkutan

 

Diese Zusatzentgelte sind somit über OPS-Kodes definiert, die in den Daten des Jahres 2014 oder 2015 noch nicht oder nicht in der erforderlichen Differenzierung vorliegen. Für die Leistungsplanung 2016 müssen ggf. über die per OPS verschlüsselten Prozeduren hinausgehende Informationen herangezogen werden.

 

4.3. Änderung von unbewerteten in bewertete Zusatzentgelte (Stand:12.11.2015)

In der Fallpauschalenvereinbarung für 2016 wurden die in 2015 unbewerteten Zusatzentgelte für die parenterale Gabe von Eculizumab, Ofatumumab und Decitabine bewertete Zusatzentgelte:

FPV 2015 (Anlage 4 und 6)

FPV 2016 (Anlage 2 und 5)

ZE2015-93 Gabe von Eculizumab, parenteral

ZE154 Gabe von Eculizumab, parenteral

ZE2015-100 Gabe von Ofatumumab, parenteral

ZE155 Gabe von Ofatumumab, parenteral

ZE2015-102 Gabe von Decitabine, parenteral

ZE156 Gabe von Decitabine, parenteral

 

4.4. Änderung von bewertete in unbewertete Zusatzentgelte (Stand:16.10.2015)

In der Fallpauschalenvereinbarung für 2016 wurden die in 2015 bewerteten Zusatzentgelte für den nicht motorisierten Distraktionsmarknagel und die Neurostimulatoren zur Hirnstimulation (Einkanalsystem) unbewertete Zusatzentgelte:

 

FPV 2015 (Anlage 2 und 5)

FPV 2016 (Anlage 4 und 6)

ZE86 Neurostimulatoren zur Hirnstimulation, Einkanalsystem

ZE2016-118 Neurostimulatoren zur Hirnstimulation, Einkanalsystem

ZE99 Distraktionsmarknagel, nicht motorisiert

ZE2016-119 Distraktionsmarknagel, nicht motorisiert

 

4.5. Änderung von bewerteten Zusatzentgelten (Stand: 16.10.2015)

In der Fallpauschalenvereinbarung 2016 (FPV 2016) wurde das vormalige bewertete Zusatzentgelt für Vagusnervstimulationssysteme in die neuen bewerteten Zusatzentgelte ZE158 Vagusnervstimulationssysteme, mit Sondenimplantation und ZE159 Vagusnervstimulationssysteme, ohne Sondenimplantation überführt.

 

4.6. Änderung von Zusatzentgelt-definierenden ICD-10-Kodes (Stand: 16.10.2015)

Für die Verschlüsselung von Blutgerinnungsstörungen während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett standen in der ICD-10-GM Version 2014 und 2015 ausschließlich Schlüsselnummern aus Kapitel XV Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett der ICD-10-GM zur Verfügung (z. B. O45.0 Vorzeitige Plazentalösung bei Gerinnungsstörung oder O67.0 Intrapartale Blutung bei Gerinnungsstörung). Diese Kodes waren bisher jedoch nicht Bestandteil der Definition der Zusatzentgelte ZE201x-97 und ZE201x-98. Die spezifische Kodierung von Blutgerinnungsstörungen mit Kodes aus D65-D69 Koagulopathien, Purpura und sonstige hämorrhagische Diathesen in Zusammenhang mit Schwangerschaft, Geburt oder Wochenbett war bisher durch Exklusiva in der ICD-10-GM ausgeschlossen.

In der ICD-10-GM Version 2016 wurden in Kapitel XV (O00-O99) Hinweise ergänzt, die regeln, dass bei Vorliegen einer Blutgerinnungsstörung in Zusammenhang mit Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett eine zusätzliche Schlüsselnummer (D65-D69) zu benutzen ist.

Da diese zusätzliche Angabe einer Diagnose aus D65-D69 in den Daten der Jahre 2014 und 2015 noch nicht regelhaft vorliegt, ist zu beachten, dass ggf. für die Leistungsplanung 2016 und insbesondere für die Zuordnung zu den Zusatzentgelten ZE2016-97 und ZE2016-98 noch über die per ICD-10-GM verschlüsselten Diagnosen hinausgehende Informationen herangezogen werden müssen.

4.7. Differenzierung von Zusatzentgelt-definierenden OPS-Kodes (Stand: 16.10.2015)

Wenn bei OPS-Kodes, die ein Zusatzentgelt des Fallpauschalenkataloges definieren, eine weitere Ausdifferenzierung vom DIMDI vorgenommen wird, erfolgt typischerweise auch eine Aufnahme der entsprechenden differenzierten Kodes in die Zusatzentgelt-Anlagen des Fallpauschalenkataloges an entsprechender Stelle.

Ein Beispiel hierfür aus den Vorjahren ist die im OPS 2009 vorgenommene Ausdifferenzierung der Kodes für die intermittierende Hämodialyse mit der Schaffung eines neuen Kodes für Hämodialyse: Verlängert intermittierend, zur Elimination von Proteinen mit einer Molekularmasse bis 60.000 (8-854.8). Da diese Leistung zuvor nicht spezifisch kodierbar war, konnte sie nur als "intermittierende Hämodialyse" verschlüsselt werden. Entsprechend wurden die neuen Kodes auch – analog dem Vorgängerkode – den Zusatzentgelten ZE01.01 Hämodialyse, intermittierend, Alter > 14 Jahre sowie ZE01.02 Hämodialyse, intermittierend, Alter < 15 Jahre zugeordnet. (Dies galt bis 2014, seit 2015 sind diese Kodes einem eigenen unbewerteten Zusatzentgelt ZE2015-109 Dialyse mit High-Cut-off-Dialysemembran zugeordnet .)

Aus einer solchen (durch eine klassifikatorische Überleitung bedingten) Aufnahme neuer Kodes in ein Zusatzentgelt ist jedoch kein automatischer Rückschluss auf die Sachgerechtigkeit der Abbildung und damit etwa auf einen zukünftigen NUB-Status der bezeichneten Leistung möglich.

Sofern eine solche Leistung zukünftig den NUB-Status 1 (angefragte Methoden/Leistungen, welche die Kriterien der NUB-Vereinbarung der Vertragsparteien erfüllen) erhielte und somit zusätzlich ein krankenhausindividuelles Entgelt für Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden für die Erbringung dieser Leistung vereinbart werden könnte, wäre der bereits über Zusatzentgelte vergütete Betrag in Form einer Differenzkostenrechnung zu berücksichtigen.

4.8. Bewertung des Zusatzentgeltes ZE2015-41 Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems (Stand: 16.10.2015)

In den Anlagen 4 und 6 des Fallpauschalenkataloges ist seit 2006 ein Zusatzentgelt für die Leistung Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems ausgewiesen. Aufgrund von Rückfragen zur Vorgehensweise bei der Vereinbarung dieses Zusatzentgeltes vor Ort enthält der Fallpauschalenkatalog 2016 folgenden Hinweis zu ZE2016-41:

„Die Bewertung des Zusatzentgeltes mittels einer Differenzkostenbetrachtung hat in Abhängigkeit der abzurechnenden DRG-Fallpauschalen zu erfolgen.“

Mittels Zusatzentgelten soll für bestimmte Leistungen der Mehraufwand vergütet werden, der über die typischen Aufwendungen der DRG, der ein Fall mit einer solchen Leistung zugeordnet wird, hinausgeht. Im Abschlussbericht zur Weiterentwicklung des G-DRG-Systems für das Jahr 2005, der Definition und Kalkulation von Zusatzentgelten detailliert darstellt, ist dazu (im Hinblick auf die im Fallpauschalenkatalog einheitlich bewerteten Zusatzentgelte) beschrieben:

„Die Kalkulation der mit der untersuchten Leistung verbundenen Kosten erfolgt durch eine Differenzkostenberechnung zwischen Fällen mit und Fällen ohne betrachtete Leistung. Für die Differenzkostenberechnung [ist] die Verteilung der Fälle auf die betroffenen DRG-Fallgruppen ausschlaggebend. Der Vergütungsbetrag eines Zusatzentgeltes entspricht damit dem gewichteten Mittelwert der Differenzkosten über die betroffenen DRGs.“

Aus Sicht des InEK ist die dargestellte Differenzkostenbetrachtung auch bei einer krankenhausindividuellen Bewertung des Zusatzentgeltes ZE2016-41 als sachgerecht anzusehen. Somit ist für die zu ermittelnde Höhe des Zusatzentgeltes die DRG-Zuordnung der Fälle mit ausschlaggebend.

Es ist z. B. vorstellbar, dass der Mehraufwand, der durch die Leistungserbringung gemäß der Definition des Zusatzentgeltes Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems entsteht, im Vergleich zu DRGs der Basis-DRG I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich höher ist, als der ZE-bedingte Mehraufwand der im Vergleich zu DRGs der Basis-DRG I42 Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe anfällt. Ein möglicher Grund für diesen Unterschied ist darin zu sehen, dass die letztgenannten DRGs einen höheren Anteil der für die Erbringung des ZE2016-41 typischen Leistungen bereits als Bestandteil der jeweiligen DRG enthalten könnten.

4.9. Definition des Zusatzentgeltes ZE10 Künstlicher Blasenschließmuskel (Stand: 16.10.2015)

Das Zusatzentgelt ZE10 Künstlicher Blasenschließmuskel ist bis einschließlich 2014 unter anderem definiert durch Prozeduren aus dem Kodebereich 5-597.3* für Eingriffe bei artifiziellem Harnblasensphinkter: Wechsel. Im OPS Version 2015 wurde dieser Kodebereich weiter differenziert und um die Prozedur 5-597.33 Eingriffe bei artifiziellem Harnblasensphinkter: Wechsel: Isolierter Pumpenwechsel ergänzt. Dieser Kode war bereits gemäß Fallpauschalenkatalog 2015 Anlage 5 nicht Bestandteil der Definition des Zusatzentgeltes ZE10 Künstlicher Blasenschließmuskel. Wurde diese Leistung bis 2014 mit dem unspezifischen Kode 5-597.3x Eingriffe bei artifiziellem Harnblasensphinkter: Wechsel: Sonstige verschlüsselt, konnte in 2015 für diese Leistung das Zusatzentgelt ZE 10 nicht mehr abgerechnet werden.

Gemäß Fallpauschalenverordnung 2016 Anlage 5 wurde der unspezifische Kode 5-597.3x Eingriffe bei artifiziellem Harnblasensphinkter: Wechsel: Sonstige aus der Liste der Prozeduren gestrichen, die das weiterhin bestehende Zusatzentgelt ZE10 definieren. Somit sind die für 2016 in dem Kodebereich 5-597.3* Eingriffe bei artifiziellem Harnblasensphinkter: Wechsel neu etablierten Prozeduren für den isolierten Wechsel eines Cuffs (5-597.34), den isolierten Wechsel von zwei Cuffs (5-597.35) und den isolierten Wechsel des Reservoirs [Ballon] (5-597.36), die bisher nur mit dem unspezifischen Kode 5-597.3x verschlüsselt werden konnten, ebenfalls nicht in der Definition für das Zusatzentgelt ZE10 enthalten. Es ist somit zu beachten, dass in 2016 ggf. eine geringfügig kleinere Zahl von Fällen das Zusatzentgelt ZE10 abgerechnet werden kann, als eine Analyse auf Basis von Daten aus 2014 und 2015 vermuten lässt.

seitenübergreifender Abschnitt